Clayton Camargos A prevalência global de excesso ponderal mais que dobrou nas últimas quatro décadas, afetando atualmente mais de um bilhão de pessoas. Além de seu reconhecimento como uma condição de alto risco que está causalmente ligada a muitas doenças crônicas, a obesidade foi declarada uma morbidade em si mesma, que resulta em qualidade de vida prejudicada e expectativa reduzida.
Atualmente, há 700 milhões de adultos portando obesidade – o que afeta mais mulheres (14%) do que homens (10%) – e 43 milhões de crianças vivendo com obesidade, e até 2030, prevê-se que mais de 1 bilhão de adultos terão obesidade.
Notavelmente, 67,5% das mortes relacionadas ao alto índice de massa corporal (IMC) são atribuíveis à doença cardiovascular (DCV). Apesar da ligação cada vez mais apreciada entre obesidade e uma ampla gama de manifestações de doenças cardiovasculares, incluindo doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença tromboembólica, arritmias e morte cardíaca súbita, a obesidade tem sido sub-reconhecida e tratada de forma subótima em comparação com outros fatores de risco cardiovascular modificáveis.
A obesidade é, na verdade, uma pandemia, com ligações inextricáveis com doenças cardiovasculares e multimorbidades. Grandes mudanças na sociedade conspiraram para torná-la um problema global tão sério. Isso inclui uma queda na atividade física causada pela influência dominante do transporte motorizado e do trabalho sedentário, grandes mudanças na produção de alimentos, nossa dependência da tecnologia móvel – o ritmo está excedendo a evolução humana, ingestão calórica excessiva e falta de tempo – para citar alguns.
A ganância por parte da indústria alimentícia é um fator importante nesse crescimento, levando à falta de opções de alimentos saudáveis e grandes porções. Se você fornecer mais fast foods, as pessoas os comerão, porque não podemos resistir à nossa biologia. O problema com isso é que os sinais de saciedade são prejudicados em pessoas portadoras de obesidade, o que é impulsionado por sinais de adiposidade errados de adiponectina, insulina e leptina e hormônios intestinais que incluem peptídeo YY, grelina (também conhecido como hormônio da fome) e colecistocinina.
O tratamento da obesidade precisa ser multimodal, se esforçando para direcionar a modificação do estilo de vida para todos, mas reservando métodos cada vez mais invasivos para grupos de alto risco com IMCs aumentados que podem produzir maiores emagrecimentos; por exemplo, medicamentos antiobesidade em pessoas com IMC de pelo menos 30 kg/m2, cirurgia endobariátrica (por exemplo, manga gástrica, balão intragástrico, terapia de bloqueio do nervo vago) em pessoas com IMC entre 30 e 40 kg/m2 e cirurgia bariátrica em pessoas com obesidade mórbida (IMC de pelo menos 35 kg/m2).
Cabe lembrar que o IMC não leva em conta a composição corporal de gordura, músculo e osso, ou onde a gordura é distribuída. Seria viável supor que um pugilista ocidental (mais músculo) e um lutador de sumô japonês (mais gordura) com o mesmo IMC teriam um risco semelhante de doença cardiovascular? Por exemplo, o mesmo é verdade para pessoas como o boxeador Maguila, que em seus anos mais jovens, no auge da sua profissão, tinha um IMC de ~30 kg/m 2.
Outros métodos promissores são os tratamentos farmacológicos mais recentes, as incretinas e o glucagon, que têm 3 alvos potenciais: peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e receptores de glucagon. As famosas “canetas para emagrecimento”.
Existe a abordagem da obesidade controlada. Isto é, os portadores de obesidade podem melhorar seu risco cardiovascular e saúde geral por meio do emagrecimento em quantidades menores:
- até 5%: as taxas de hipertensão e hiperglicemia diminuem;
- 5% a 10%: prevenção de diabetes tipo II, síndrome do ovário policístico, dislipidemia, asma e doença hepática gordurosa não alcoólica;
- 10% a 15%: melhorias em doenças cardiovasculares, incontinência urinária de esforço, esteato-hepatite não alcoólica, gastroesofágica;
O American College of Cardiology da American Heart Association, adotou uma abordagem multifacetada para lidar com essa pandemia, concentrando-se em 3 áreas principais de interesse: as origens da crise, porque devemos tratar essa condição agora e suas implicações econômicas.
Um bom lugar para começar é definir obesidade. E embora o índice de massa corporal (IMC) continue sendo uma medida controversa de aptidão física, os especialistas defendem sua utilidade como uma ferramenta de triagem para obesidade – com a ressalva de que diagnosticá-la deve ser sempre um clinicamente, com base no excesso de gordura corporal disfuncional que prejudica a saúde. Além disso, o IMC mostra utilidade para indicações de farmacoterapia e de cirurgia, e em uma base populacional, ele se correlaciona com gordura corporal, comorbidades e mortalidade.
Aqui está uma questão persistente e controversa que divide a ciência: é possível estar muito acima do peso e saudável?
Em setembro do ano em curso, em Londres no Reino Unido, o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) emitiu uma Declaração de Consenso sobre Obesidade e Doenças Cardiovasculares, que resume as evidências atuais sobre a epidemiologia e etiologia da obesidade; a interação entre obesidade, fatores de risco cardiovascular e condições cardíacas; o tratamento clínico de pacientes com doença cardíaca e obesidade; e estratégias de emagrecimento, incluindo mudanças no estilo de vida, procedimentos intervencionistas e medicamentos antiobesidade, com foco particular em seu impacto no risco cardiometabólico e nos resultados cardíacos.
A Declaração de Consenso tem como objetivo aumentar a conscientização sobre a obesidade como um importante fator de risco e fornecer orientação para a implementação de práticas baseadas em evidências para sua prevenção e gerenciamento ideal dentro do contexto da prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares. Em suma, os especialistas afirmam que embora a obesidade possa ser controlada não é saudável.
De outra parte, temos o “paradoxo da obesidade”, que se relaciona a descobertas contraintuitivas que sugerem que, embora as pessoas tenham maior risco de desenvolver problemas cardíacos se estiverem acima do peso ou obesas, uma vez que uma pessoa desenvolveu uma condição cardíaca, aqueles com IMCs mais altos pareciam se sair melhor e tinham menos probabilidade de morrer do que aqueles com peso normal.
Um estudo discutiu o tema, e concluiu que não há um paradoxo de sobrevivência à obesidade quando usamos melhores maneiras de medir a gordura corporal. O IMC não leva em consideração a localização da gordura no corpo ou sua quantidade em relação ao músculo ou ao peso do esqueleto, que pode diferir de acordo com sexo, idade e etnia.
Na insuficiência cardíaca especificamente, o fluido retido também contribui para o peso corporal. São índices que não incluem peso, como a relação cintura-altura, que esclareceram a verdadeira relação entre gordura corporal e resultados do paciente no estudo, mostrando que maior adiposidade está na verdade associada a resultados piores, não melhores, incluindo altas taxas de hospitalização e pior qualidade de vida relacionada à saúde.
De acordo com uma pesquisa da Universidade de Leipzig, não existe “gordo saudável” ou obeso metabolicamente saudável. Embora, um em cada cinco dos portadores de obesidade pareça relativamente saudável, eles ainda têm um risco muito maior de diabetes e doenças cardíacas. A pesquisa mostrou que obesos com saúde favorável ainda tinham 50% mais probabilidade de desenvolver doença cardíaca coronariana. E concluiu que, embora as pessoas consideradas portadoras de obesidade metabolicamente saudável não tenham sido priorizadas no passado, o emagrecimento ainda é importante para todos os obesos, mesmo aqueles que atualmente não tenham complicações de saúde.
Um outro estudo publicado no Journal of the American College of Cardiology que analisou 14.828 adultos coreanos metabolicamente saudáveis sem nenhuma doença cardíaca conhecida descobriu que pessoas obesas tinham uma prevalência maior de acúmulo precoce de placa nas artérias em comparação com pessoas com peso normal.
Os pesquisadores definiram obesidade no estudo como um IMC acima de 25; Para Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é definida como um IMC acima de 30. Os pesquisadores concluíram que, embora essas pessoas possam não ter doenças cardíacas ativas, seu peso ainda está afetando sua saúde. Isto é, Indivíduos portadores de obesidade que são considerados “saudáveis” porque atualmente não apresentam fatores de risco para doenças cardíacas, não devem ser considerados saudáveis pelos profissionais de saúde.
O tratamento individual da obesidade em pacientes portadores de doenças cardiovasculares pode ser custo-efetivo em alguns, mas atualmente permanece fora do alcance da maioria das pessoas devido aos custos para o indivíduo, bem como aos custos sociais. Já comentei sobre isso em outra coluna, mas vale reprisar: o Brasil não tem uma política nacional exclusiva de combate ao excesso ponderal.
Podemos pagar para tratar a obesidade? Podemos pagar para não tratar? O problema é interdisciplinar e, portanto, precisamos de uma abordagem pluriprofissional. A obesidade é ordinária, é catastrófica, é cara, está em todo lugar. Felizmente, podemos fazer algo sobre isso como profissionais do setor da saúde. Há potencial para transformar os resultados, mas apenas se a acessibilidade e a adesão puderem ser ampliadas para atender ao escopo do problema atual do excesso ponderal.
Os custos diretos (médicos e não médicos) compreendem dois terços desses custos, e os custos indiretos (de mortalidade prematura e perdas de produtividade), o restante. Os países de renda média arcarão com o peso desse fardo, de forma contínua. Entre 2020 e 2060, o custo do tratamento da obesidade e do sobrepeso deverá aumentar quase 10 vezes globalmente, de US$ 2 trilhões para US$ 18 trilhões,14 e até 2050 nos EUA, espera-se que esses custos representem de 5% a 14% dos gastos com saúde.
Dada a nossa atual falta de uma “cura” ou meios eficientes de tratar a obesidade com sucesso a longo prazo, os recursos gastos na tentativa de definir e justificar a existência de uma população obesa metabolicamente saudável podem ser alocados de forma mais sensata para elucidar maneiras de prevenir ou tratar a obesidade.
Informação é prevenção. Você tem alguma dúvida sobre saúde, alimentação e nutrição? Envie um e-mail para dr.clayton@metafisicos.com.br e poderei responder sua pergunta futuramente. Nenhum conteúdo desta coluna, independentemente da data, deve ser usado como substituto de uma consulta com um profissional de saúde qualificado e devidamente registrado no seu Conselho de Categoria correspondente.
Clayton Camargos é sanitarista pós-graduado pela Escola Nacional de Saúde Pública – ENSP/Fiocruz. Desde 2002, ex-gerente da Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC) do Ministério da Saúde. Subsecretário de Planejamento em Saúde (SUPLAN) da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Consultor técnico para Coordenação-Geral de Fomento à Pesquisa Em Saúde da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde. Coordenador Nacional de Promoção da Saúde (COPROM) da Diretoria de Serviços (DISER) da Fundação de Seguridade Social. Docente das graduações de Medicina, Nutrição e Educação Física, e coordenador dos estágios supervisionados em nutrição clínica e em nutrição esportiva do Departamento de Nutrição, e diretor do curso sequencial de Vigilância Sanitária da Universidade Católica de Brasília (UCB). Atualmente é proprietário da clínica Metafísicos.
CRN-1 2970.
